Электронная история болезни позволяет врачу получить доступ к информации о пациенте буквально за минуты. Она не только избавляет от ведения медицинской бумажной документации, но и дает возможность оперативно передавать нужные сведения другим специалистам. Электронный формат необходим и для консультаций с привлечением зарубежных врачей, развития телемедицины.

Что такое электронная амбулаторная карта

Электронная амбулаторная карта – это аналог привычной бумажной карты, которая ведется врачами поликлиники по месту жительства больного. Основное отличие – внесение данных в компьютерную программу.

Карта заполняется полуавтоматически, то есть можно одну часть текста набирать вручную, а другую выбрать из имеющихся шаблонов, сканировать бумажные документы. Ведение карты регламентировано национальными стандартами (ГОСТ) «Электронная медицинская карта. Основные принципы, термины и определения».

Общие данные для внесения в электронную историю болезни пациента:

  • фамилия, имя, отчество;
  • пол;
  • дата рождения;
  • документ, удостоверяющий личность (краткие данные);
  • адрес проживания;
  • номер телефона для контакта;
  • место работы и профессия;
  • семейное положение;
  • образование;
  • занятость;
  • номер полиса обязательного и добровольного медицинского страхования, наименование страховой организации;
  • наличие льгот и документы для их подтверждения.

Эти записи вносят в медицинскую информационную систему при ее оформлении.

Также при первичном обращении больного фиксируют:

  • антропометрию (вес, рост);
  • группу крови, резус-фактор;
  • аллергические реакции;
  • прививки;
  • список уточненных диагнозов.

При каждом посещении врач вносит в электронную медицинскую карту амбулаторного больного:

  • дату осмотра;
  • жалобы;
  • анамнез болезни и жизни;
  • данные врачебного осмотра (визуального, пальпации, перкуссии, аускультации);
  • измерения давления, температуры и т.п;
  • назначения: лабораторные и инструментальные исследования, препараты, физиотерапия и др.;
  • листки нетрудоспособности, справки.

В карте хранятся сведения о диспансеризации, консультациях, профосмотрах, стационарном (в том числе и оперативном), санаторно-курортном лечении.

Зачем нужна электронная история болезни

Конечным результатом внедрения электронной истории болезни должно стать улучшение здоровья пациента. Электронные медицинские карты также помогут повышению качества медицинской помощи.

Ведение истории болезни в электронном виде нужно, чтобы:

  • собирать всю доступную информацию о здоровье пациента;
  • хранить максимальный объем данных в электронном виде;
  • дать доступ к медицинской карте врачам разных специальностей и самому больному;
  • использовать полученные сведения для аналитического анализа.

При необходимости медучреждение может использовать и дополнительные возможности:

  • статистический учет;
  • финансовая отчетность;
  • контроль соответствия стандартам медицинской помощи;
  • управление поликлиникой, больницей, здравоохранением региона;
  • использование данных (без указания ФИО больного) для научных и клинических исследований, обучения.

Преимущества для врача и пациента

Кроме отказа от рутинного заполнения бумажной карты, ведение документов в электронном виде помогает врачу:

  • систематизировать всю информацию;
  • быстро найти нужные сведения;
  • использовать электронные справочники (например, МКБ-10, о лекарственных средствах);
  • изучить все случаи обращения пациента за медицинской помощью (в поликлинику,
  • стационар, санаторий, вызовы скорой);
  • проанализировать период временной нетрудоспособности;
  • оценить полноту обследования и результаты назначенного лечения;
  • переслать по электронной почте карту или нужный фрагмент в другое медицинское учреждение.

Переход на электронные карты дает преимущества больному, так как предусмотрено, что он может иметь доступ к информации, посмотреть в любое время диагноз и назначения. Кроме этого:

  • не нужно заботиться о получении карты и ее сохранности;
  • нет риска потери данных осмотра врачей или обследований;
  • есть возможность передать врачу результаты самообследования (например, замеры уровня глюкозы в крови в домашних условиях);
  • легко понимать написанное (нет фактора ошибок из-за неразборчивого почерка).

Как внедрить электронные медицинские карты

Чтобы перейти с бумажного на электронный документооборот, необходимо внести всю имеющуюся медицинскую информацию в компьютер. Это проходит в рамках государственной программы «Информационное общество» и проекта «Электронное здравоохранение».

В большинстве медучреждений нет возможности одномоментного перехода на электронную документацию. Поэтому предусмотрен период, когда врач вносит данные в электронную систему и традиционную карту. По мере автоматизации подразделений (например, лаборатории), проводят совмещение баз данных врача и результатов обследования.

Все информационные блоки в карте обязательно должны вестись с учетом единых стандартов, чтобы можно было потом информационную систему медучреждения соединить с ЕГИСЗ (Единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения).

Классификация систем ведения электронных историй болезни

Электронная медицинская карта, или электронная история болезни бывает нескольких видов:

  • амбулаторного больного – для поликлиник, амбулаторий, диагностических, медицинских центров, частных клиник, лабораторий;
  • стационарного больного – для отделения больницы (при госпитализации);
  • специальные (история родов, история новорожденного и другие), они потом могут быть включены в общую карту.

Интегрированная электронная медицинская карта – это медицинские записи об одном пациенте, но из разных медучреждений. Причем данные могут храниться в одном архиве или по отдельности. Например, если пациент получает лечение в поликлинике по месту жительства и в противотуберкулезном диспансере.

Персональная электронная медицинская карта – это данные о пациенте из самых разных источников. Информация собирается больным из государственных и частных клиник, лабораторий, диагностических центров. Он может вносить самостоятельно данные об изменении здоровья (например, вести дневник самочувствия). Тогда доступ к карте пациент предоставляет лечащему врачу.

Персональная электронная медицинская запись

Персональная электронная медицинская запись – это информация о здоровье конкретного пациента. Ее основные критерии:

  • создана медицинским работником или самим больным (родителями ребенка);
  • автор записи отвечает за содержимое и актуальность (есть дата и определенный контекст);
  • внесена в информационную систему;
  • привязана к конкретному электронному хранилищу;
  • имеет жизненный цикл в архиве.

Существуют обязательные элементы персональной электронной записи:

  • данные пациента (идентификатор: ФИО);
  • что это за запись (например: «анализ», «осмотр» и т. д.);
  • дата, время создания и подписания;
  • кто автор;
  • содержание: текст, скан-копия документа, изображение.

Текст может включать данные опроса (жалобы, анамнез) и осмотра, результаты обследования (анализы и инструментальная диагностика). Их дополняют записями и консультациях, назначении лекарств, диеты, режима, а также о выполненной операции или проведенных процедурах.

Затем врач выдает итоговое заключение о состоянии здоровья, ставит диагноз. Все эти персональные электронные медицинские записи в сумме составляют электронную медицинскую карту.

Жизненный цикл персональных записей

Электронная персональная запись о здоровье в информационной системе имеет несколько стадий жизненного цикла:

  1. Создание.
  2. Ведение (дополнение, коррекция).
  3. Подписание.
  4. Хранение.
  5. Предоставление доступа.
  6. Уничтожение (по особому протоколу).

Статус официальной запись получает только после цифрового подписания. Потом она уже не может быть изменена или удалена из истории болезни (только по специальному разрешению).

Передача электронных персональных записей

Если электронную персональную медицинскую запись нужно передать в другое учреждение или пациенту, то важно соблюсти требования:

  • можно определить место основного хранения (например, хранится в поликлинике №15);
  • не изменяется в ходе передачи (полное соответствие оригиналу);
  • электронная подпись доступна проверке (верификации);
  • конфиденциальность, защита личных данных.

Копирование записей бывает в виде создания электронной копии. Она отправляется по электронной почте или записывается на электронный носитель (диск, флеш-карта). При использовании электронных каналов связи запись может дополнительно шифроваться (при необходимости).

Если электронную запись распечатывают на бумаге, то в конце обязательно ставится дата и время, подпись медработника (лечащего врача или уполномоченного сотрудника).

Требования к электронному медицинскому архиву

Электронный медицинский архив должен быть:

  • идентифицируемым (можно узнать, какой это архив и где он находится)
  • удобным для поиска конкретного пациента и всей информации о его здоровье;
  • данные можно сортировать и группировать;
  • доступным для обнаружения всех записей, подписанных конкретным врачом;
  • защищенным от несанкционированного входа и удаления записей.

Архивы должны обеспечить сохранность, неизменность и достоверность электронных персональных медицинских записей на протяжении всего их жизненного цикла.

Бесплатная 15-минутная консультация

Обсудим задачи и расскажем о Топ-5 самых эффективных инструментах в медицинском интернет-маркетинге